Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon *
Mobiel *
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail *
E-mail factuurontvanger
IBAN nr. *
T.n.v.
Vragen
Voor welk onderdeel of welke onderdelen (combineren mogelijk) wordt ingeschreven :
Atletiek
Hardlopen
Wandelen
Krachtsport
Teamplus
 
Wedstrijdlicentie (voor junioren en pupillen is dit verplicht):
Atletiekunie wedstrijdlicentie (extra kosten):
*
 
Keuze incasso (Voor iedere incasso wordt € 0,80 in rekening gebracht)
Ik kies voor incassering per
*
 
Met het versturen van dit inschrijfformulier ga ik akkoord met de algemene voorwaarden en de incasso van de contributie
Klik hier voor informatie over het lidmaatschap en de contributie.
Opmerking