Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum* * * *
Land*
Postcode*Nummer *
StraatPlaats
Telefoon*Mobiel *
E-mail*
E-mail factuurontvanger
IBAN nr.*
T.n.v.
Vragen
Voor welk onderdeel of welke onderdelen (combineren mogelijk) wordt ingeschreven :
Atletiek
Hardlopen
Hardlopen vanuit beginnerscursus
Wandelen
Krachtsport
Teamplus
 
Wedstrijdlicentie (voor junioren en pupillen is dit verplicht):
Atletiekunie wedstrijdlicentie (extra kosten):
*
 
Keuze incasso:
Ik kies voor incassering per
*
Bij inschrijven in een al lopend kalenderjaar wordt de eerste contributie in n keer gend.
De termijnbetaling geldt voor de daarna volgende jaren.
 
Met het versturen van dit inschrijfformulier ga ik akkoord met de algemene voorwaarden en de incasso van de contributie
Klik hier voor informatie over het lidmaatschap en de contributie.
Opmerking
  • Confianza accountants
  • Running center Katwijk
  • van Duijn van der Geer