Voorinschrijving halve Marathon

Met de tab-toets springt u telkens naar het volgende veld. Velden met een * zijn verplicht.

Persoonsgegevens
Roepnaam
Tussenvoegsel
Achternaam*
Adres*
Postcode*   invullen als 9999 ZZ
Woonplaats:*
Leeftijd*
Geslacht*
Emailadres*
Deelname
Afstand*
KNAU nummer:
Vereniging:
Machtiging
Mijn rekeningnr.*  (bij gironr. P voor het nummer zetten)
Ten name van*   Voorletters* 
Woonplaats*

Bij verzending van dit formulier machtig ik AV Rijnsoever tot eenmalig afschrijven van mijn rekening van het verschuldigde inschrijfgeld. Dit bedrag wordt omstreeks 15 September van uw rekening afgeschreven.